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Úlceras crônicas nas pernas
Categoria(s): Dermatogeriatria, Fisioterapia, Infectologia |
Revisão
Colaborador : José Lluis Ramos
* Médico - Especialista em Saúde e Medicina Geriátrica - Metrocamp
Atualmente, úlceras crônicas nas pernas são um problema mundialmente grave, sendo responsáveis por morbidade significativa, além de provocarem considerável impacto econômico. Seu acompanhamento requer acompanhamento por equipe multidisciplinar freqüente, curativos diários e perda de dias trabalhados em idade produtiva (1).
Além disso os episódios de infecções secundárias comumente levam a complicações como linfangite, linfadenite e celulite, freqüentes causas de internações com repercussões sobre custos (1).
A incidência e prevalência de úlceras crônicas é ainda extremamente alta, repercutindo em elevados custos financeiros e profundas conseqüências sociais sobre os portadores, os quais com freqüência desenvolvem seqüelas que podem levar perda de membros e de suas funções, com afastamento do trabalho e de suas atividades normais (2).
Existem várias causas etiopatogênicas para as ulcerações da perna. É de suma importância determinar a causa para orientação terapêutica, o que exige exame meticuloso das características da úlcera e das condições dos tecidos circunvizinhos. A ulceração deve ser observada quanto a localização, forma, borda, fundo, secreção, consistência, profundidade e condições dos tecidos vizinhos. Com esses cuidados, pode-se estabelecer se a úlcera está condicionada a processo vascular, infeccioso, parasitário ou a outros fatores coadjuvantes, isolados ou associados (3).
Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos relatado e difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black – RYB, proposto por Cuzzel, para classificação de feridas que cicatrizam por segunda intenção (1).
O RYB assim classifica as feridas:
As vermelhas (Red) -incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-debridamento, feridas crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio. Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e prevenir a infecção;
As amarelas (Yellow) - normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção. Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de infecção e, neste último caso, promover o debridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica;
As pretas (Black) - apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas, e conseqüentemente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio do debridamento (1).
Embora não haja dados precisos no Brasil, alguns trabalhos demonstram que o impacto psíquico, social e econômico das lesões ulceradas crônicas, em especial dos pés e pernas, representam a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil (2).
Avaliação do paciente
A avaliação geral do paciente é um dos fatores mais importantes do processo de tratamento de feridas, toda e qualquer proposta de intervenção deve levar em conta não só a lesão a ser tratada, mas o portador da mesma, com suas características e necessidades (1).
Devem ser consideradas algumas ações, tais como diagnosticar os fatores intrínsecos (decorrentes das condições gerais do paciente) e extrínsecos, que possam interferir na evolução do processo cicatricial; identificar as expectativas do cliente e da família, suas possibilidades econômico-financeiras de manutenção.
Avaliar, quanto ao custo-beneficio, a relação entre medidas preventivas mais simples e tratamentos mais complexos; avaliar a disponibilidade do paciente e da família para realizar o curativo e a facilidade de utilização do recurso selecionado; avaliar os fatores que possam interferir na aderência ao tratamento proposto e em sua continuidade; buscar a independência, estabelecendo um planejamento que leve o paciente ao autocuidado. inúmeros trabalhos têm demonstrado que portadores de feridas crônicas se tornaram dependentes de cuidadores familiares ou profissionais, devido a falhas no processo de educação para o autocuidado (1).
Outros têm salientado que as lesões da pele, especialmente as crônicas, provocam alterações de auto-imagem, e os indivíduos desenvolvem um processo de negação e resistência em relação a tais lesões, evitando olha-las, toca-las e delas cuidar; e promover a qualidade de vida além da cicatrização e do fechamento das lesões, pois o processo de tomada de decisão quanto aos procedimentos, recursos e tecnologias que serão utilizados deve buscar a preservação das potencialidades e bem estar das pessoas que os utilizam, e para isso é fundamental que haja participação, envolvimento e respeito s opiniões do paciente e da família (1).
Tratamento (1)
Medidas Gerais
O tratamento das úlceras seguir abordado tem várias vertentes que vão desde fatores nutricionais, orientações para abandono do tabagismo, até medicamentos específicos para ulcerações (4).
Vitamina A - foi demonstrado que a vitamina A restaura a secreção de TGF-beta pelos macrófagos em pacientes em uso de corticosteróides, o que reforça a necessidade de vitaminas, na dieta de pacientes com ulceras ou no pré e pós cirúrgico. A vitamina A ativa enzimas dos ribossomas favorecendo a produção de colágeno.
Vitamina C - a vitamina C ajuda a hidroxilação da prolina e da lisina, e sua deficiência retarda a produção de colágeno.
Vitamina E - a vitamina E é um co-fator, também, da síntese de colágeno, sendo benéfico administra-la na recuperação de cirurgias. Há evidencias de que a Vitamina E restaura a cura de feridas a níveis próximos do normal em diabéticos.
Proteinas - a deficiência de proteínas retarda a contração das feridas e, portanto, é importante uma dieta protéica adequada.
Medidas locais - Curativos
É comumente aceito que as úlceras de perna devem ser debridadas se houver tecido necrótico ou debris para permitir a formação de um tecido de granulação adequando e epitelização. Existem vários métodos para desbridamento: autolítico, químico, mecânico, cirúrgico ou biológico (1).
Poucos estudos de alocação aleatória compararam os efeitos dos curativos, embora haja um consenso geral de que o ambiente úmido acelere a cicatrização quando comparado com a exposição da ferida ao ar ambiente. Outro ponto em estudo é a utilização da medicina hiperbárica na terapia das úlceras.
Existem cinco tipos de curativos oclusivos: hidrogéis, alginatos, hidrocolóides, espumas e filmes, cada um com vantagens e desvantagens, amplamente discutidas. A escolha do curativo dependerá do tipo da ferida, quantidade de exsudato, custo do curativo, além de preferências do próprio profissional. Uma descrição resumida das propriedades e indicações será apresentada seguir.
1. Hidrogéis - indicados em feridas dolorosas, pós-dermoabrasão, feridas por laser, peelings químicos, feridas mais superficiais, tem como vantagem o conforto semitransparente, não aderem s feridas, absorventes e como desvantagens curativos secundários e mudança freqüente no curativo;
2. Alginatos - feridas muito exsudativas, feridas superficiais ou profundas, feridas em pós-operatório, são absorverntes, hemostáticos e requerem poucas mudanças de curativos, porém requerem curativos secundários, e tem o odor fétido do gel;
3. Hidrocolóides - os hidrocolóides são indicados em feridas superficiais ou profundas, úlceras de pressão nos estágios 1 a 4, são fibrinolíticos, aumentam a angiogênese, absorventes, barreira física e bacteriana, porém são opacos e tem o dor fétido do gel;
4. Espumas - as espumas são indicadas em feridas superficiais exsudativas, alívio de pressão, absorventes, assumem a conformação das feridas, no entanto são opacos, requerem curativos secundários, podem aderir s feridas e;
5. Membranas - as membranas bem indicados em sítios doadores, queimaduras superficiais, feridas superficiais com exsudato mínimo, são transparentes, barreiras bacterianas, aderentes, mas podem aderir s feridas, podem causar coleção de fluido.
Referências:
1- Dadalti-Granja P, Correa AC, Castro L, Franco T, Borojevic R, Takyia CM - Úlceras de Estase Venosa, Revista Brasileira de Medicina, Jul 2005, v62, n7
2- Síndromes venosas e Linfáticas – Diagnostico e Terapêutica, “A cicatrização e a intervenção medica no processo cicatricial” capitulo do livro editado pelo Prof. João Batista Thomaz. [on line]
3- Cintra do Prado, J; Ramos, J; Ribeiro do Vale, J; Atualização Terapêutica, 20ª ed, São Paulo, Artes Médicas, pág 180-182.
4- Mandelbaum, S.H.; Di Santis, E.P.; Santana Mandelbaum, M.H. - Cicatrização: Conceitos Atuais e Recursos Auxiliares, parte I, Anais Brasileiro de Dermatologia, Rio de Janeiro, 78 (4):393-410, jul/ago.2003. [on line]
Website - National Pressure Ulcer Advisory Panel. PUSH Tool information and registration form. NPUAP - http://www.npuap.org.
Úlceras de estase venosa nas pernas comenta:
9 Junho, 2007 @ 12:35
[...] Veja - Úlcera crônicas nas pernas [...]
luana roca mota comenta:
20 Novembro, 2007 @ 21:55
Tenho úlcera de perna, nas duas e só tenho 16 anos.
Me trato com vascular, mas não estou vendo resultado.
Tomo uma porção de remédios e pomadas e nada consegue debridar o amarelo .
Estou perdendo as esperanças, pois é uma dor insuportável, principalmente na hora do curativo.
Queria outro tipo de tratamento ou se possivel mudança de medicamento, pois eu acho que não estão fazendo mais efeito.
Os medicamentos por via oral são;VENOCUR, TRENTAL, DEFLAZACORT, COMPLEXO B, ACÍDO FÓLICO, AAS INFANTIL, CEUWIN.
p/a perna;limpeza com SOAPEX+SORO, IRUXOL OU NITRATO DE PRATA, DERSANI e mais algumas pomadas que são dadas entre esses períodos.
além disso tenho ANEMIA FALCIFORME, mas me trato todo mes, além de fazer tranfusão todo mes, e nada melhora ou pelo menos tirar a dor.
Dr. Armando Miguel Jr comenta:
21 Novembro, 2007 @ 06:42
Luana,
As suas úlceras das pernas são conseqüencias da anemia falciforme. Quando piora a anemia falciforme, piora as úlceras. O tratamento que voce está usando é o que existe no momento para as úlceras.
O tratamento mais adequado será a cura da anemia falciforme. Toda a classe médica, sofre com o seu problema. Não desista, continue lutando. Acredito que em breve teremos tratamento para anemia falciforme com a terapia genética.
Se encontrar um boa artigo a respeito enviarei para voce.
Prof. Armando
Ana Cláudia kamimura Mori comenta:
2 Janeiro, 2008 @ 18:20
Olá, sou enfermeira supervisora da rede pública de saúde e acompanho um curativo de uma paciente anemica por falcização. Qual seria o método curativo mais indicado??Essa paciente possui duas enormes feridas em MMII (pernas), com infecção por Pseudomonas sp, recebe freqëntemente transfusão sgnea e seu HMG sempre esta com índices abaixo do normal!Realiza curativo com SF0,9%, hidrogel. neomicina e ocluí com gaze e faixa, acm.Aguardo alguma contribuição!Grata.
Dr. Armando Miguel Jr comenta:
3 Janeiro, 2008 @ 15:57
Ana Cláudia.
Veja um pedaço da reportagem Folha de São Paulo, de 08 de outubro de 2007
–Policial militar à disposição da governadoria, Hugo Sérgio Miranda de Souza, 43, também fez o implante de células-tronco em março do ano passado. “Sentia dores terríveis pelo corpo, tinha muitas dificuldades para dirigir, andar com rapidez ou fazer qualquer tipo de exercício físico.”
Após a cirurgia, Souza joga futebol duas vezes por semana. “Meus dois irmãos, que também têm a doença, não conseguem mais dirigir e jogar futebol. Quando caminham 15 minutos, têm de parar por causa das dores.” “Minha auto-estima aumentou muito e vai ficar ainda melhor quando eu for operado do lado esquerdo.”
Segundo o médico Gildásio Daltro, 12 pacientes já realizaram implantes de células-tronco no Estado -outros 18 estão na fila. “Os estudos demonstram que cerca de 15% da população de Salvador (cerca de 400 mil pessoas) é portadora da anemia falciforme ou tem o traço da doença.
A anemia falciforme, que é incurável, tem causa genética e atinge em grande parte os afrodescendentes. As complicações aparecem por causa de uma deformação que ocorre nas membranas dos glóbulos vermelhos. Milhões dessas células circulam por todo o corpo.
Com a deformação genética, os glóbulos vermelhos, em vez de facilitar, passam a impedir a circulação e a oxigenação do sangue. É o momento em que os problemas de saúde começam a aparecer.
O histórico da doença mostra que a África é o continente que mais tem pessoas com o tipo de mutação genética que acaba provocando o aparecimento da anemia falciforme. Os pacientes sofrem bastante com problemas nos ossos das pernas, principalmente no fêmur.
Algumas pessoas podem herdar o gene defeituoso para a anemia apenas do pai ou da mãe. Nesse caso, apesar de elas terem o traço da doença, terão uma vida saudável. A doença aparece quando a pessoa herda genes defeituosos tanto do pai quanto da mãe.
Ana Claudia, acredito que as terríveis úlceras nas pernas, causadas pela anemia falciforme, só se curem com este tipo de terapia. Pois qualquer crise de falcização desencadeiam novamente as úlceras.
Eliane R. Paula comenta:
17 Janeiro, 2008 @ 06:52
Meu pai tem úlceras nas duas pernas já há mais de um ano, já foi internado várias vezes, a última internação foi essa semana, nenhum tratamento já realizado obteve um bom resultado, pelo contrário, elas aumentam cada vez mais! No momento a maior ferida que ele tem é de 12cm por 8cm e é bem profunda, toma vários remédios pra dor e antibióticos, faz dois curativos por dia.
Ele e nós da familia, já estamos entrando em desespero pois não apresenta melhoras. A causa das feridas nenhum médico descobriu, ele era saudável.
Existe algum tratamento alternativo gratuito? Alguma instituição especializada no tratamento?
lili comenta:
17 Janeiro, 2008 @ 19:26
minha mae sofre a anos com duas ulceras nas pernas agora mesmo elas estao abertas e com zipra nao sei o que fazer gual melhor madicamento?obrigado
ruth deusa comenta:
4 Fevereiro, 2008 @ 11:34
Minha mãe tb está com úlcera na perna… começou com inchaço, vermelhidão, enrigecimento da pele e depois uma pequena manchinha, que foi aumentando até abrir e se tornar nessa grande dor de cabeça! Ela sente muitas dores, principlamente a noite… o cir. vascular está tratando da lesão com duoderm (troca 1 vez por semana), já ouvi comentários que esse método foi muito bom pra alguns pacientes, mas sinceramente, estou um pouco desacreditada, porque a cada dia minha mãe sente dores mais fortes, e a lesão que não fica coberta totalmente pela plaquinha de duoderme, tenho a impressão que vai ganhando vida e se alastrando para fora do curativo e ganhando terreno. É muito dificil vivênciar um familiar seu, sofrer tanto!
E quanto a medicamento, o vascular só receita LISADOR, se nessas crises um clínico não prescrevesse o Tramadol, não sei, acho que minha mãe já teria morrido, pq a PA dela vai subindo, essa semana já chegou a 170X110 (17/11) , o que atualmente é muito prá ela, que já teve tantos problemas de hipertensão, e qdo finalmente se estabilizou, vem esse problema na perna e começa a desestabilizar o que com tanto sacrificio conseguimos alcançar que foi a PA dela ser considerada boa, mesmo que com medicamento diário.
eleonora comenta:
11 Fevereiro, 2008 @ 16:20
Acompanho o curativo de um senhor de 80anos, com uma úlcera de perna que já dura 2 anos. O angiologista diz ser consequência de uma fratura de fêmur.Foi prescrito curativo oclusivo com gaze 4 e vaselina; lavar somente com sf9% e dexametasona pomada em volta da ferida para alívio do prurido. Também bandagem com faixa elástica (pé até perna).Não estou vendo melhora significativa. E para piorar o caso, o paciente está apresentando hiperglicemia. Até que ponto este tratamento é eficiente? É um tratamento muito demorado
MARIA ROSA BARONI comenta:
3 Março, 2008 @ 13:35
MINHA MÃE MARIA ROSA BARONI, 83 ANOS TEM FERIDAS NAS DUAS PERNAS A MUITO
TEMPO JÁ USOU TODO TIPO DE ANTIBIOTICOS, E POMADAS NÃO TEM MELHORA
GASTA TODO SEU 380,00 DE INSS, NÃ TEM MELHORA.
EXISTE ALGUM TRATAMENTO GRATUITO, OU ALGUMA INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA
NO TRATAMANEOT
Ar Sylva comenta:
6 Abril, 2008 @ 10:32
Moro em Lisboa, Portugal, tenho 60 anos e estou procurando informação sobre problema que tenho na barriga da perna.
Foi operado para extração de uma pinta-mancha de nascença, com cerca de 1,5cm por 1cm.
Depois da cirurgia foram retirados os pontos e fechou. Passados 15 dias aparece um altinho que foi inchando e doendo até que no seu topo rebentou e passou a sair muita linfa.
O cirurgião que me operou, foi cuidando e tratando mas acontecia sempre o mesmo. A ferida fechava mas depois formava-se novo alto até que rebentava e la voltava a linfa a escorrer pela perna. Isto repetiu-se durante cerca de 2 meses.
Comnão melhorasse o médico resolveu voltar a operar para proceder a uma raspagem de zona infectada.
Acontece que parecia tudo correr bem mas ao fim de 15 dias voltou a abrir e começa tudo de novo.
As análises da pinta e dos tecidos raspados deu benigna.
Gostava de ter a vossa opinião por começo a desesperar. Como uma coisa que parecia simples já vai em 4 meses e não cicatriza estando sempre a correr liquido linfático.
Agradeço antecipadamente a vossa ajuda e conselhos..
Ar Sylva
joão gomes comenta:
10 Abril, 2008 @ 20:20
oi meu nome é joão eu tenho 20 anos
tenho anemia falciforme e hà 2 anos eu sofro com úlceras nas pernas.
mais eu sempre mim esforso para tratar algumas ja se fecharam
e hoje eu to com uma que ja dura 5 meses.
eu fikei internado por causa dessa ferida e no hospital os enfermeiros
passava uma pomada de nome KOLLAGENASE ai sarou mais passou um mes e voltou denovo e agora esta mais funda…..
oque eu faço pq doi muito!! por favor mim ajude
ki deus te abençoe!!!!!!
rosângela ferreira comenta:
19 Maio, 2008 @ 22:12
tenho 26 anoa há 7 anos sofro co essas úceras q são refratárias fecha e abre.
faço vários tratamentos com hidrocoloídes medicação via oral e nada,já até mim internei mas tudo e paliativo.eu quero uma ajuda de voCÊ, preciso melhora para meu bem está e qualidade de vida.obrigado
katia comenta:
12 Junho, 2008 @ 15:58
meu pai tem ulcera em uma perna,porem é só uma ferida que sai pus,a perna dele esta enchada e a ferida parou de sair pus,mais a perna continua enchada e a outra tambem as pernas estão vermelhas e quentes.não sei o que fazer para ajuda-lo.o que posso fazer?
Anelise Kreutzer comenta:
18 Junho, 2008 @ 09:42
Meu pai sofreu um acidente há 12 anos atrás e teve um esmagamento da perna direita do joelho para baixo, teve o rompimento de varicoses em 80% delas ficando assim com insuficiência de circulação do joelho até o pé, o qual incha muito e há muito vem tendo ulcera de perna, a pele abre formando aquelas feridas horrorosas, saindo um liquido o tempo todo, pois devido a isso ele está sempre com esta perna com faixas para que não suje a roupa e lençoi, só que ele ja está cansado e até ja pediu para que um médico amputasse sua perna por que não aguenta mais esse martirio, por tanto peço ajuda neste sentido, o que ele pode fazer para que isso cicatrize?
Esclarecendo ele não tem diabetes, nem colesterol alto, somente usa rewmédio para pressão alta, pois este hoje está com 73 anos, e é um martirio para ele viver assim até……….
Ney comenta:
23 Junho, 2008 @ 14:02
OLÁ, AO VER TODAS ESTAS MENSAGENS ME SENTÍ NA OBRIGAÇÃO DE ESCREVER.
PARA SE TER RESULTADO NO TRATAMENTO DE FERIDAS É NECESSÁRIO QUE OS CURATIVOS SEJAM REALIZADOS POR PESSOAS COM EXPERIÊNCIA E SOBRETUDO COM INTERESSE NA ÁREA (É MUITO DIFÍCIL ENCONTRAR PROFISSIONAIS REALMENTE CUIDADOSOS).
DURANTE MUITOS ANOS PERCORRÍ JUNTO COM MEU PAI POR DIVERSOS SERVIÇOS DE SAÚDE EM SÃO PAULO (FORAM MAIS DE 10 LUGARES DIFERENTES), SEM MUITO RESULTADO.
NO ANO PASSADO, FINALMENTE ENCONTRAMOS UMA CLÍNICA, E APÓS UM TRATAMENTO CUIDADOSO (SEM PRODUTOS OU PROMESSAS MIRACULOSAS), HOJE POSSO DIZER QUE NOSSA BUSCA TERMINOU.
ACHO QUE VALE A PENA CONHECER. O NOME DO LUGAR É “CLINICA JABAQUARA”.
DESEJO BOA SORTE E MUITA FORÇA PARA TODOS QUE ENFRENTAM ESTA SITUAÇÃO.
NEY
Warlley Brandão comenta:
25 Junho, 2008 @ 19:00
Eu tenho um colega de trabalho que sofre coma anemia falciforme, e ultimamente reapareceu as terriveis ulcerações. Já tinho tentando muitas pomadas para a cicatrização e nada resolvia, foi então que eu minha namorada que somos academicos do curso de farmácia e trabalhamos no ramo que decidimos pesquisar e formular um medicamento de uso tópico. O resultado foi incrivel e totalmente aprovado pelo medico especialista que esta o acompanhado.
flavio motta comenta:
18 Julho, 2008 @ 15:29
minha avô tem uma ferida igual a essa da foto e morre de dor toda noite.gostaria que me informa-ce se aqui no RIO tem algun especialista que o senhor me indicace um abraço muito obrigado.
EMILCE RAMOS comenta:
4 Agosto, 2008 @ 10:55
Meu cunhado com 81 anos de idade,está sofrendo muito com uma ferida na perna que está um pouco escura perto dos pés,ele cai muito e sente dor constante,já tomou antibióticos,antiinflamatórios,fez curativos e nada melhorou,não dorme e não deixa minha irmã 80 anos dormir.O que devemos procurar?Qual a especialialidade do médico?Pode ser geriatra?E tem algum lugar que faz gratuito? porque eles recebem um salário mínimo e não tem nenhum convenio médico.
Jônatas Roschild comenta:
6 Agosto, 2008 @ 18:15
Olá! Meu avô tem, há anos, uma ferida no pé direito, no último mês começou uma pequena ferida de mesmo aspécto no pé esquerdo. Estou cada vez mais preoculpado, ele tem se recusado a buscar outros especialistas, isso porque considera infrutífira essa tentativa. Ele faz curativo duas vezes por dia, e lava uma vez a noite (acho), toma muito remédio pra dor, mais para o coração, etc. A conta da farmácia é grande no fim do mês, e sem resultados. A qualidade de vida não é boa. Quero ajudá-lo, mas não sei como. Moramos em Pelotas-RS. Alguém pode me ajudar?
sirleny comenta:
28 Agosto, 2008 @ 05:21
OLÁ BOM DIA
Minha mãe tem diabete toma insulina duas por dia e criou uma ferida enorme na perna as vezes sara uma e depois passa pra outra e assim vive a vida com dores insuportavés fica nervosa isto sem falar que fica anos sem sara uma ferida, ja usou varios tipo de pomada tomou varias besetassil e ja não pode tomar qualquer remedio pra aliviar a dor pois esta deixando ela cega. Gostaria muito de ajuda-la mais ja não sei o que fazer, por favor se poder nos ajudar eu agradeço imenso.obrigada
sirleny
paulo roberto comenta:
12 Novembro, 2008 @ 02:00
tenho ulcera cronica faço tratamento com sulfadiazina de prata mas abrem e fecham sozinhas sofro disso desde 2003 gostaria que me informassem um tratamento melhor ja que vivo ardencias nas pernas qual o melhor tratamento obrigado
ROSA NUCITELLI comenta:
14 Novembro, 2008 @ 11:34
EU TENHO 42ANOS E SOFRO COM ESSA DOENSA A 16ANOS
E ESPERO ALGUM DIA UMA CURA ALEM DOS TRATAMENTOS PRA Q EU POSSO TER
MINHA VIDA SEM LIMITAÇÕES ….