Revisão

Colaboradora : Andréa Denise do Prado

* Médica - Pós-Graduanda em Saúde e Medicina Geriátrica - Metrocamp

A avaliação da dor de forma mais detalhada e completa possível é muito importante para uma intervenção terapêutica adequada e, freqüentemente, baseia-se em relatos e na autopercepção do indivíduo. A maneira pela qual um indivíduo relata a dor está relacionada com inúmeros fatores: sexo, idade, personalidade, herança étnico-cultural, necessidades comportamentais e experiências dolorosas pregressas.

A avaliação da dor representa uma síntese das informações derivadas da história do paciente, da entrevista subjetiva, do exame físico objetivo e dos testes especiais. O objetivo da avaliação é esclarecer a causa fundamental da dor e orientar intervenções terapêuticas adequadas. Os pacientes com dor apresentam níveis reduzidos de atividade funcional. Dessa forma, é importante avaliar a função física e o desempenho nas atividades de vida diária. Uma reavaliação contínua da dor é necessária para identificar qualquer alteração no estado físico do paciente e para documentar a resposta ao tratamento.
Em virtude dos vários fatores envolvidos no processo álgico, a avaliação da dor deve ser realizada de maneira sistemática e objetiva e por uma equipe multiprofissional. Na tentativa de documentar de forma mais objetiva a dor dos pacientes, foram desenvolvidos numerosos protocolos de avaliação, alguns deles mais utilizados em pesquisas e na prática clínica serão descritos a seguir

A Escala de Quantificação Verbal talvez seja o instrumento unidimensional mais simples para a mensuração da intensidade da dor. Nesse instrumento é necessário que os pacientes identifiquem a sua dor com uma única palavra descritiva (nenhuma dor, dor branda, moderada, grave ou insuportável). Por possuir um número limitado de categorias de palavras, essa escala apresenta como principal limitação uma baixa sensibilidade para detectar pequenas alterações na intensidade da dor.

Na Escala de Quantificação Numérica, os pacientes quantificam a gravidade de suas dores em uma escala de 0 a 10 ou de 0 a 100. Nessa escala, zero indica ausência de dor, e os pontos finais de 10 ou 100 representam a pior dor possível. É essencial que o paciente compreenda as definições relacionadas a esses pontos terminais. Essa escala é de fácil compreensão e o formato de 0 a 10 tem menor sensibilidade que seu congênere de 0 a 100.

A Escala Análoga Visual de Dor consiste em uma linha de 10 centímetros com âncoras verbais típicas de “ausência de dor” à esquerda e “a pior dor possível” à direita, quando a escala é orientada no plano horizontal. Os pacientes colocam um marco vertical em um ponto da linha que corresponde à gravidade de sua dor. Essa escala também pode ser utilizada no formato de um “termômetro da dor”, conforme proposto por Brodie (1940), podendo ser mais eficaz para alguns pacientes idosos.

A Escala Análoga de Cores foi elaborada para avaliar de forma não verbal a intensidade da dor, sendo utilizada em alguns estudos para a avaliação da dor em idosos. As várias posições da escala são marcadas por tons de vermelho progressivamente mais escuros que facilitam a seleção pelo sujeito de uma posição que melhor identifique a intensidade da sua dor. O escore do sujeito é o valor numérico no verso da escala que coincide com a posição escolhida.

A Escala de Dor de Faces mensura primariamente a intensidade da dor e, em uma menor extensão, seus componentes afetivos. Essa escala consiste no desenho de sete faces alinhadas sendo uma face neutra e as outras seis correspondendo a sensações de dor crescentes. As faces são ordenadas de 0 a 6, da esquerda para a direita. Os sujeitos podem definir suas sensações como “sem dor” (escore 0) até “a mais grave dor” (escore 6). Esse instrumento possui boa confiabilidade e validade, embora ainda não tenha sido testado em idosos com demência grave. Outra proposta que utiliza desenhos de faces é a Facial Affective Scale (FAS) que avalia os componentes afetivos da dor. Inclui o desenho de nove faces em uma linha variando da expressão muito feliz (sem dor) até a com muita dor (dor mais grave). A escala original possui faces com dois centímetros de tamanho, mas para o uso em idosos têm sido aumentadas para quatro centímetros. No verso da escala são impressos valores numéricos variando de 0,04 (muito feliz, sem dor) a 0,97 (muita dor, dor mais grave). O escore obtido pelo sujeito é o valor numérico no verso das faces.

O Questionário de Dor de McGill, proposto por Melzack e McGill (1975), é, provavelmente, o mais conhecido dos instrumentos multidimensionais para medir a dor. São registrados, nesse questionário, a localização da dor, a sua intensidade e o seu comportamento através de três partes: pain rating index, uma escala de descrição verbal e present pain intensity. Apresenta confiabilidade e validade boas.

Embora confiável, esse instrumento é complexo e demanda muito tempo para ser aplicado em pacientes com idade muito avançada e com outros fatores associados. Em virtude disso, diversos estudos utilizaram apenas partes desse questionário. Em 1996, Pimenta e Teixeira adaptaram o questionário para a língua portuguesa em 57 pacientes portadores de dor crônica com uma média de idade de 50.1 anos, não temos ainda a sua validação para idosos.

O OLD CART foi sugerido por Rousseau (1996) para a avaliação da dor no idoso. Esse instrumento avalia o início (Onset), a localização (Location), a duração (Duration), as características (Character), os fatores agravantes (Aggravating factors) e atenuantes (Relieving factors) da dor, bem como os tratamentos aplicados (Treatments taken).

A Minimum Data Set é uma avaliação que reflete a dor vivenciada pelo paciente na semana anterior ao teste. Nessa escala há dois itens que medem a freqüência e a intensidade da dor em uma escala Likert de três pontos com descritores verbais. É freqüentemente utilizada em instituições para monitorar o bem-estar dos idosos institucionalizados e dar informações para o desenvolvimento de planos de cuidados.

O Proxy Pain Questionary (PPQ) consiste em uma avaliação de três itens que avaliam a presença, a freqüência e a intensidade da dor. O primeiro item possui perguntas com o formato “sim” ou “não”, e os dois outros itens são graduados em uma escala horizontal Likert de 13 pontos, ligada à descrição verbal. O PPQ é administrado através de uma entrevista.

A Escala Funcional de Dor é um instrumento válido e sensível a mudanças no nível de dor em idosos. Essa escala possui três níveis de avaliação: um componente numérico (0-5), um descritivo da dor (sem dor a dor intolerável) e um funcional (sem limitações a incapaz de se comunicar verbalmente devido à dor). A dor pode ser relatada como “ausente” (escore 0), “tolerável” (escores 1 ou 2) ou “intolerável” (escores 3, 4 ou 5). O componente funcional torna o instrumento mais sensível a mudanças na dor, e a correlação entre esse componente e o numérico permite que seja feita uma avaliação mais precisa do paciente.

Avaliação da dor na doença de Alzheimer

Somente três instrumentos específicos para a avaliação da dor na doença de Alzheimer foram propostos pela literatura pesquisada: Assessment Discomfort Dementia (ADD) Discomfort Scale for Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) e Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD).

1. O protocolo Assessment Discomfort Dementia foi desenvolvido para ser usado em pacientes nos estágios intermediários e finais de demência impossibilitados de comunicação. Trata-se de um método sistemático para a avaliação e a elaboração do plano de tratamento, sendo indicado quando há sinais ou sintomas de possível desconforto físico ou afetivo. Nesse instrumento, propõe-se a investigação de causas físicas e o seu alívio, o uso de intervenções não farmacológicas, de analgésicos não opióides e o uso de agentes opióides. Essas intervenções são utilizadas, nessa ordem, na tentativa de reduzir a dor ou o desconforto do paciente.

2. A Discomfort Scale for Dementia of Alzheimer Type é usada para medir o desconforto em pacientes incapazes de se comunicar verbalmente com doença de Alzheimer avançada, sendo composta por nove itens que permitem a quantificação de atitudes não verbais como vocalizações, expressões faciais e posturas corporais preditivas de desconforto após cinco minutos de observação do paciente. Apesar de possuir boa validade e confiabilidade, a avaliação do desconforto, e não especificamente da dor, é uma limitação significativa desse instrumento.

3. A Pain Assessment in Advanced Dementia é composta por cinco itens: padrão respiratório, vocalização negativa, expressão facial, linguagem corporal e necessidade de consolo. Os escores variam de 0 (ausência de dor) a 10 (dor máxima), sendo que cada item da escala pode ser quantificado de 0 a 2.

Referências:

GOMES JCP, TEIXEIRA MJ. Dor no Idoso. Revista Brasileira de Medicina Vol. 63 N.11: 554 - 563,nov 2006.

CRUZ, D.A.L.M.; PIMENTA, C.A.M. Avaliação do doente com dor crônica em consulta de enfermagem: proposta de instrumento segundo diagnósticos de enfermagem. Rev.latino-am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v.7, n.3, p.49-62, jul,1999.

TIMO IARIA C. Envelhecimento. In: Jacob Filho W. (ed). Envelhecimento do Sistema Nervoso Central e a Dor no Idoso. São Paulo, EDUSP, 1996. v.3, p.1-47.