Revisão

Autores:
Antonio Carlos Leitão de Campos Castro
Armando Miguel Junior

Resumo

O progresso das ciências da saúde aumentou a sobrevida média; como conseqüência, 12% da população têm idade superior a 65 anos e o grupo que mais cresce é o das pessoas com mais de 80 anos. É importante, do ponto de vista médico, considerar a avaliação do estado cardíaco e hemodinâmico, pois o envelhecimento do coração ocorre de uma forma lenta e progressiva, limitando as funções dos idosos. Seu tratamento deve ser particularizado, onde a fisioterapia reabilitatória é fundamental.

Introdução

O objetivo do bom atendimento geriátrico é a manutenção da função considerada ótima, devendo-se fazer o necessário do ponto de vista físico e social. A atividade física e o combate ao sedentarismo têm papel preponderante no bem-estar e na manutenção da capacidade funcional dos idosos. Observou-se relação inversa entre atividade física e incidência de doença isquêmica do coração. As doenças crônicas têm maior incidência nos idosos, principalmente as cardiovasculares e as neoplasias.

Os programas regulares de reabilitação, que incluem exercícios físicos, produzem efeitos fisiológicos benéfico, ajudando a manter capacidade funcional satisfatória e melhor qualidade de vida. Os fatores de risco para a perda da autonomia e da independência do idoso são relacionados � solidão, morar isoladamente, realocação recente, perda de cônjuge, pobreza, ausência de amigos ou parentes na proximidade, incontinência urinária, demência e perda das habilidades para as rotinas da vida diária, levando conseqüentemente � institucionalização.

A demência, a passividade e o quanto � atividade física e mental é encorajada são fundamentais na determinação do prognóstico da perda de independência, da morbidade e da mortalidade do idoso. As atividades básicas com o cuidado diário, como tomar banho, vestir-se, utilizar o banheiro, caminhar, grau de continência, pentear-se, comunicação e capacidade de se alimentar, devem ser cuidadosamente avaliadas. Para cada diagnóstico e terapêutica prescrita ao idoso, os mesmos devem ser avaliados funcionalmente, pois o impacto dos problemas sobre a vida diária será de importância decisiva na qualidade de vida do paciente. Deve-se evitar a multiplicidade de medicamentos. Os horários e os esquemas de medicação devem ser simplificados.

O idoso reduz involuntariamente seus níveis habituais de atividade, para o que concorrem vários fatores tais como depressão, instabilidade músculo-esquelética e outros problemas de saúde associados que limitam a mobilidade. A capacidade homeostática normalmente atinge seu máximo entre os 25 e os 30 anos; depois disso, ocorre declínio progressivo de cada parâmetro fisiológico. O desempenho cardiovascular declina progressivamente com a idade, e o indivíduo tem que conviver com um coração idoso somado � doença cardíaca.

Com a progressão dos anos ocorre redução da capacidade aeróbica, e isso é percebido pelo idoso como maior trabalho e maior cansaço na execução de tarefas usuais. Várias alterações físicas dos idosos são erroneamente atribuídas ao envelhecimento, quando são realmente decorrentes de distúrbios devidos a hipocinesia. O encurtamento dos músculos flexores e o enfraquecimento dos músculos que atuam em oposição � gravidade, mantendo a cabeça e os músculos que suportam a coluna, restringem a expansão do tórax e do diafragma, resultando na postura encolhida estereotipada do idoso.

As alterações biológicas do envelhecimento modificam a função ventricular, com prolongamento do tempo de relaxamento e de contração dos ventrículos, redução da resposta do sistema nervoso simpático e redução da complacência do ventrículo esquerdo com aumento da impedância periférica. O coração do idoso apresenta declínio na resposta � estimulação adrenérgica e acentuação da sensibilidade aos betabloqueadores e aos bloqueadores de cálcio. Há redução do número de mitocôndrias por peso e volume, que contribui para a redução do desempenho mesmo com o órgão intato.

A automaticidade espontânea e o número de células de marcapasso no nó sinoatrial e nas ramificações da rede de Purkinje declinam com a idade, uma alteração que pode contribuir para a exacerbação da arritmogênese e bradicardia. A velocidade de condução do impulso elétrico é mais lenta no nó atrioventricular e nas regiões juncionais. O coração do idoso contrai e relaxa mais lentamente, com muita probabilidade devido ao decréscimo da liberação de cálcio e sua menor remoção pelo retículo sarcoplasmático.

O colágeno do miocárdio torna-se mais exuberante e aumenta a rigidez do coração, reduzindo sua complacência diastólica, mais do que a contratilidade, durante a sístole. A degeneração das estruturas fibrosas de suporte do coração e a calcificação da valva aórtica e do anel da valva mitral são freqüentemente associadas ao bloqueio de ramo do feixe de His, hemibloqueio ou bloqueio atrioventricular completo.

A pressão média aumenta progressivamente com a idade, como resultado do aumento da resistência periférica. Comumente, são observadas amplas flutuações da pressão arterial, como resultado de aumento da rigidez aórtica, neuropatia do sistema autonômico e redução da função barorreceptora. A hipertensão arterial e a hipotensão ortostática podem coexistir no mesmo paciente, sendo a primeira a causa mais freqüente de insuficiência cardíaca congestiva do idoso.

A função pulmonar decresce com o envelhecimento, mas os fatores ventilatórios, na ausência de doença pulmonar coexistente, em geral não limitam a capacidade de trabalho físico.

A doença cardiovascular, em especial a doença coronária, tem maior prevalência nos idosos, e é responsável por mais de dois terços das mortes cardíacas. A doença isquêmica do coração, tanto infarto agudo do miocárdio como doença coronária crônica, é o achado patológico mais comum nos pacientes idosos. Os sintomas da doença coronária podem ser bastante atípicos, pois a dor de angina clássica é mais uma exceção do que a regra. O estilo de vida sedentário, os problemas musculoesqueléticos e a artrite, presentes em muitos dos pacientes coronários tornam a dispnéia um sintoma mais freqüente do que a angina induzida pelo esforço na isquemia miocárdica. O infarto do miocárdio ou a morte súbita são, em geral, as manifestações clínicas iniciais da doença coronária do idoso, freqüentemente precipitados por hemorragias agudas, hipotensão, hipóxia, arritmia, infecção e durante atos cirúrgicos.

Os pacientes idosos com infarto agudo do miocárdio têm mortalidade maior, e mesmo nos infartos considerados de baixo risco há maior incidência de choque cardiogênico e ruptura do miocárdio.

O achado de sopro sugestivo de estenose aórtica é freqüente, e na maioria das vezes está associado � redução do orifício da valva aórtica devida � calcificação, valva aórtica bicúspide e doença valvar aórtica degenerativa. À semelhança dos mais jovens com estenose aórtica, a ocorrência de síncope, angina ou insuficiência cardíaca congestiva tem mau prognóstico e indica mortalidade elevada.

A regurgitação da insuficiência aórtica é a lesão valvar mais freqüente no idoso, podendo ocorrer como lesão isolada resultante de degeneração mixomatosa da valva, ou pode estar associada a estenose aórtica ou doença valvar mitral. O aparecimento de angina do peito e fibrilação atrial freqüentemente indica evolução rápida, com deterioração clínica.

A endocardite bacteriana é cada vez mais freqüente nos idosos, mesmo sem os pré-requisitos de doença valvar preexistente. A infeção por enterococos tornou-se prevalente devido � elevada incidência de desordens urológicas. O Streptococcus viridans é menos freqüente como agente causador de endocardite, pois a maioria dos idosos é desprovida de dentes.

A reabilitação cardiovascular tornou-se um componente aceito nos cuidados dos pacientes após infarto do miocárdio e cirurgias cardíacas, bem como em outras lesões cardiovasculares. No sentido mais amplo, todos os tipos de tratamento, como educação, aconselhamento, nutrição e treinamento físico são combinados para compor a reabilitação. Todas essas técnicas têm a finalidade de ajudar os pacientes, dentro de suas possibilidades, a retornar ao estilo de vida normal.

O efeito adverso do repouso no leito, mesmo por alguns dias, é mais evidente nos idosos. A mobilização precoce previne a intolerância ortostática, pois a posição vertical limita a ocorrência de hipovolemia e de taquicardia reflexa.

Referências:
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