Resenha

Colaborador : Dr Antonio Cesar Antoniazzi

* Médico Pós-graduando Curso Saúde e Medicina Geriátrica Metrocamp

Lipotímia ou síncope é relato comum na prática médica, correspondendo a aproximadamente 1 a 6% das internações hospitalares e 3% dos atendimentos nos Pronto Socorros. Segundo o estudo Framinghan, 3% dos homens e 3,5% das mulheres apresentaram o quadro pelo menos uma vez em suas vidas, sendo que o primeiro episódio ocorreu geralmente por volta dos 50 anos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém sua incidência aumenta com a idade.

Estudos específicos com idosos institucionalizados demonstram incidência anual de 6%. A recorrência é bastante elevada, e uma vez constatado um episódio, a probabilidade de recidiva é de 30%. A mortalidade é variável e está diretamente relacionada com a causa subjacente e a idade, sendo que as maiores taxas estão relacionadas com a síncope cardiogênica e mais de 60 anos. Deve-se ressaltar que a grande maioria dos episódios de síncope, apesar de evoluir com bom prognóstico, pode acarretar comprometimento na qualidade de vida e traumatismos, especialmente em indivíduos idosos.

A lipotímia é definida como a perda ou diminuição súbita e transitória da consciência, associada a perda do tônus postural (queda), seguida de uma recuperação espontânea depois de um tempo variável, dependendo da causa e outros fatores, sendo determinante a diminuição brusca do fluxo sanguíneo cerebral.

O fluxo sanguíneo cerebral (50 a 60ml/100g de tecido) é normalmente mantido por mecanismos intrínsecos cerebrovasculares, periféricos, e por mecanismos cardíacos compensatórios. Entretanto, em determinadas ocasiões, seja por redução do débito cardíaco, vasodilatação arterial ou depleção grave de volume (Ex.sangramentos, desidratação), a capacidade desses mecanismos pode ser excedida e a lipotímia ocorre.

Outro fator que merece atenção é a Hipotensão arterial ortostática, definida como a queda da pressão sistólica de 20mmHg ou mais e a pressão diastólica de 10mmHg ou mais, dentro dos 3 minutos após adotar a postura ortostática. A Hipotensão ortostática devida a falhas no sistema nervoso autonômico simpático, conhecida como Hipotensão neurogênica, decorre da incapacidade de aumentar a freqüência cardíaca e os níveis de noradrenalina ao adotar a posição ereta, o que ocorre em patologias neurodegenerativas e neuropatias periféricas que afetam as fibras autonômicas (Diabetes mellitus, Alcoolismo, Amiloidose, etc). As causas primariamente neurológicas relacionam-se aos ataques epiléticos, hipertensão intra-craniana e doenças vasculares cerebrais.

Na história clínica especial investigação deve ser feita quanto a presença de possíveis fatores desencadeantes do episódio de lipotímia, tais como, esforço físico, estresse emocional, mudança postural, como também o sexo, idade, a identificação de antecedentes, tipo de sintomas, sintomas premonitórios e durante o período de recuperação, o uso de medicamentos hipotensores, antidepressivos, hipoglicemiantes ou antecedentes mórbidos como diabetes, cardiopatia, epilepsia ou doenças vasculares cerebrais. A história clínica, portanto, deve ser a mais detalhada possível, com dados obtidos tanto do paciente como do acompanhante ou cuidador. Estes podem oferecer informações importantes com respeito a movimentos involuntários, palidez, sudorese ou cianose, freqüência do pulso ou valores da pressão arterial, confusão ou transtornos motores ou da linguagem depois da episódio, etc.

É de suma importância a avaliação clínica detalhada dos pacientes, visto que causas cardiovasculares, metabólicas e neurológicas devem ser descartadas nestes indivíduos.
A avaliação cardiológica é muito importante, pois a associação de lipotímia e doença cardiológica tem grande valor prognóstico, já que a mortalidade dos pacientes com lipotímia de causa cardíaca é de 18 a 33% se comparada com a mortalidade de 0 a 12% em pacientes com lipotímia sem cardiopatia, e de 1 a 6% nos casos de etiologia desconhecida. Na avaliação deve-se buscar doença estrutural do coração, quadros de arritmias mediante ECG (Holter eletrocardiográfico de 24 horas), estudos eletrofisiológicos e prova de esforço, e por último, a suspeita do seio carotídeo. O risco de morte súbita varia de 3 a 5%, maior nos casos de falência cardíaca avançada e menor nos casos de lipotímia de etiologia desconhecida.

Em grande porcentagem dos pacientes, a causa da lipotímia permanece indefinida, apesar dos esforços diagnósticos. Na maioria destes casos, trata-se de lipotímia neurocardiogênica (vasovagal), podendo ser detectado pelo teste da inclinação (Tilt table test).

Episódios de lipotímia são recorrentes em cerca de 30% dos pacientes com mais de 65 anos.

Sintetisando:

1. A Lipotímia ou Síncope é uma síndrome clínica que pode ter causas neurológicas, cardiovasculares e metabólicas.

2. Os mecanismos fisiopatológicos mais importantes são a diminuição brusca da pressão arterial, a queda do volume/minuto cerebral e transtornos metabólicos.

3. A hipotensão ortostática é outro mecanismo menos freqüente, mas de igual importância.

4. A correta avaliação clínica constitui a pedra angular para o diagnóstico.

5. Na avaliação do paciente, o médico se encontra envolvido em 4 problemas fundamentais: diagnóstico diferencial entre lipotímia e crise epilética, avaliação de doença cérebro-vascular, possibilidade de hipertensão intra-craniana e avaliação da hipotensão ortostática neurogênica.

6. A mortalidade do paciente com lipotímia de causa cardíaca é maior que a de pacientes por outras causas.

Referências:
1. Villamisar AB, Gómez JAR, Suárez ME, Cué MC - Síncope. Consideraciones diagnósticas. Revista Cubana de Medicina Militar vol.31, n.2 134-139, Ciudad de La Habana, abr-jun. 2002 [on line]
2. Sotolongo PC, Vilas LA, Mómpo GL, Carrillo PC, Carrillo CC - Manejo del síncope vasovagal en la atención médica primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral, vol.19, n.3, Ciudad de La Habana, mayo-jun.2003 [on line]
3. Atualização Terapêutica 2003, Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento, 21 edição, Editora Artes Médicas.