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A doença de Parkinson (DP), doença degenerativa do sistema nervoso central, ocasionada pela perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra pars compacta do cérebro, sem etiologia definida, tem seu diagnóstico feito como na época de seu descobridor Dr James Parkinson, ou seja, através da história clínica, exame físico geral e neurológico, em 1817 (veja os sinais clínicos da DP no final do texto). Este fato, retarda o início do tratamento, pois muitas vezes, chega ao neurologista nas fases intermediárias e avançadas da doença. Atualmente, as técnicas como a cintilografia cerebal (Spect) com marcadores tipo beta CIT podem sugerir o diagnóstico.

Esta doença tem um curso médio de 15 anos após o diagnóstico, dai a importância do diagnóstico precoce e início do tratamento, mudando a evolução da doença.

O tratamento da DP é direcionado de acordo com a fase clínica em que doença se encontra. Logo no início, não há necessidade de medicamentos, devendo o paciente ser orientado à praticar de exercícios sob a orientação de um profissional de educação física, ter uma alimentação orientada por nutricionista, fonoaudióloga (previnindo distúrbios da fala e deglutição) e prática laboral com orientação de um terapeuta ocupacional. Nesta fase, os vários profissionais da área da saúde, trabalhando em conjunto retardam a progressão da doença.

Quando os sintomas passam a interferir nas atividades da vida diária do paciente, podem ser prescritos medicamentos como selerginina, amantadina, agonistas dopaminérgicos e anticolinérgicos. Porém, ainda é a levodopa a droga de primeira escolha, por ser mais potente, de ação rápida e que oferece melhor qualidade de vida aos pacientes. A dose inicial é de 100 mg diárias, feitas em três a quatro tomadas, com intervalos de quatro a seis horas.

A levodopa é muito bem tolerada, e seus efeitos colaterais mais freqüentes são, dores estomacais, náuseas, tonturas e sonolência. A levodopa não deve ser tomada com leite ou com alimentos ricos em proteínas.

Discinesia - A discinesia se caracterizam por movimentos anormais e involuntários que podem estar presentes durante boa parte das horas de vigília de uma pessoa com DP. Os tipos de flutuação motora (dscinesias) mais comuns das complicações do tratamento da DP com a levodopa são a “deterioração-de-final-de-dose” (wearing-off) e as flutuações aleatórias, também conhecidas como “fenômeno on-off”.

A deterioração-de-final-de-dose está associada ao perfil farmacocinético da droga (com o uso da levodopa em intervalos regulares, a concentração da droga cai entre a final da dose e o começo da ação da dose seguinte, com isso os neurônios dopaminérgicos são estimulados de forma intermitentes). O “fenômeno on-off”, também é conhecido como efeito ioiô. Neste fenômeno ocorre uma mudança brusca do estado de mobilidade do paciente sem que haja uma relação com o horário de tomada das doses da levodopa.

Em alguns pacientes, à medida que a doença progride o estado on pode ser tão curto quanto 30 ou 40 minutos. Quando o wearing-off se instala, a tendência natural em acrescentar novas doses de levodopa não é a melhor medida, pois cada vez mais novos acréscimos terão de ser feitos com o tempo, fazendo com que o indivíduo venha a tomar uma dosagem inviável de levodopa em pouco tempo.

A melhor estratégia para evitar a estimulação intermitente dos neurônios pela levodopa, é estabelecer uma estimulação dopaminérgica o menos descontínua possível, com a ajuda de medicamentos que mantêm uma maior concentração de dopamina circulante, como os inibidores da catecol-O-metil-transferase (COMT), a entacapona e a tolcapona. A combinação dos fármacos facilitam a vida do paciente, uma vez que a administração pode ser de 1 vez ao dia, permitindo uma concentração sangüínea estável. (Formulaçãop indicada: 50 mg de levodopa + 12,5 mg de carbidopa + 200 mg de entacapona).

Selegilina - a selegilina, também conhecida com o nome de L-deprenil, atua inibindo irreversivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) que tem uma distribuição generalizada no cérebro. No metabolismo da DA cerebral, a MAO-B, depois de liberada na sinapse, é recaptada pelo neurônio pré-sináptico. Dentro do neurônio e das células da glia a MAO-B degrada a dopamina. Enquanto a MAO-B parece atuar especificamente sobre a dopamina, a MAO-A preferentemente atua sobre a tiramina, serotonina (5-HT) e norepinefrina (NE).

Anticolinérgicos - os anticolinérgicos foram utilizados empiricamente na DP desde há longa data e sua atuação hoje pode ser explicada pela preponderância de acetilcolina observada no estriado dos pacientes com diminuição da neurotransmissão dopaminérgica a partir da substância negra. Estas drogas são razoavelmente eficazes sobre o tremor e a rigidez muscular, mas a atuação sobre a acinesia, que é o sintoma mais debilitante da DP, é desprezível. Reservamos os anticolinérgicos para aqueles pacientes com formas unilaterais ou predominantemente assimétricas e nos quais a acinesia não é significativa.

Amantadina - a amantadina é uma outra opção no tratamento dos pacientes nas fases iniciais da DP. Seu mecanismo de ação não está totalmente esclarecido, mas há evidências de que aumente a liberação de DA para a fenda sináptica. Sabe-se que também apresenta um fraco efeito anticolinérgico e mais recentemente foi demonstrado exercer uma ação bloqueadora de receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).

Inibidores da colinesterase (IChEs) donepezila, rivastigmina e galantamina têm indicação nos estágios leve a moderado, com benefícios para os sintomas cognitivos, função e comportamento ao longo da evolução da doença.

Agonistas da dopamina - Os agonistas DA atuam diretamente nos receptores da dopamina. Há duas famílias de receptores DA: os receptores D1, estimuladores da enzima adenil ciclase e os receptores D2, indutores de inibição da adenil ciclase. Os agonistas mais utilizados são a bromocriptina, a pergolida e mais recentemente o pramipexol. Os agonistas são drogas mais potentes que os anticolinérgicos e a amantadina (mas menos que a levodopa) e costumam ser reservados para aqueles pacientes um pouco mais sintomáticos.

Terapias gênicas

O número de genes da DP tem aumentado rapidamente. Muitos genes têm sido descritos em famílias específicas. A ênfase atual das bases genéticas da DP objetiva desvendar a etiologia da doença, contribuindo para a terapia. Os estudos indicam que há novas perspectivas para o tratamento da DP com base nos conhecimentos adquiridos com a genética. A transferência de células embrionárias pode ajudar a melhorar a qualidade de vida dos afetados pela DP e a terapia gênica já tem sido testada em seres humanos.

Referências:

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Sinais da DP - Os sinais mais freqüentes são: tremores de repouso, diminuição da velocidade dos movimentos (bradicinesia), rigidez e comprometimento dos reflexos posturais; marchas com passos pequenos, dificuldades para se levantar da cama ou cadeira, fácies inexpressivas, dificuldades para falar, engolir, salivação abundante (sialorréia), engasgos, intestino lento, hipotensão postural e déficit cognitivo.