Editorial

A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar são graves complicações freqüente nos hospitais, principalmente entre os idosos. No Brasil, não há estatísticas oficiais sobre a doença, entretanto, estima-se que a incidência seja elevada, e que muitas vezes passa despercebida, por não ter sido reconhecida as condições predisponente nos paciente considerados de risco.

Desse modo, os médicos que acompanham pacientes idosos com grandes doenças clínicas internados por tempo prolongado em hospitais gerais devem estar atentos para identificar condições de risco para esse tipo de complicação.

O desenvolvimento desta complicação depende da atuação de um ou mais elementos da tríade de Virchow, ou seja, estase (parada) do fluxo sangüíneo, lesão da camada íntima da veia e aumento do coagulação (hipercoagulabilidade).

São considerados fatores de risco para trombogênese venosa: imobilidade absoluta no leito por mais de 5 dias; varizes de membros inferiores; lesão na região do quadril e(ou) extremidades inferiores; acidente vascular cerebral; lesão na medula espinhal (trauma na coluna vertebral); obesidade; insuficiência cardíaca congestiva; doença pulmonar crônica; neoplasia malígna; doença renal (síndrome nefrótica); aumento do número de células plaquetárias (trombocitose); história de trombose anteriormente; erisipela; úlcerações na perna.

Considerando-se a gravidade desta complicação, os hospitais gerais, sobretudo os que fazem atendimento a população idosa, necessita de uma rotina de profilaxia para a trombose venosa. Geralmente, a trombose venosa profunda não é adequadamente valorizada como entidade clínica, em virtude de sua apresentação clínica inespecífica e da dificuldade de seu diagnóstico. Além disso, idosos internados com graves problemas clínicos ou cirúrgicos, apresentam, múltiplos problemas, desviando a atenção do médico e equipe auxiliar para outros aspectos considerados prioritários.

A rotina preventiva para a trombose venosa profunda, doença potencialmente fatal, deve ser iniciada com fisioterapia, movimentando-se ativa e passivamente os membros inferiores naqueles pacientes impossibilitados de sair do leito. Caso não haja contra-indicação, a elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso, diminuindo a estase e prevenindo a trombose. O uso de meias e bandagens elásticas também deve ser considerado, assim como meias de compressão automática e intermitente. A profilaxia medicamentosa com anticoagulante, reduz significativamente a incidência de trombose venosa profunda. E, seu uso criterioso, não provoca sangramento, que é o grande temor das equipes médicas.

Referência:

Tromboembolismo Venoso: profilaxia em pacientes clínicos. 1 parte [on line] ; 2 parte [on line]; 3 parte [on line] - Projeto Diretrizes do Conselho Federal de Medicina

Dicionário

Agrafia - Incapacidade de reconhecer a letras ou símbolos gráficos.

Resenha

Segundo o serviço de estatística do Instituto Nacional de Saúde dos EUA (National Institute of Health) existe alta prevalência na população adulta que procura esta instituição: perda auditiva (13% dos casos), zumbido (17%) e tontura (42%), principalmente em indivíduos idosos. A maior prevalência em idosos seria devido à alta sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular a problemas clínicos situados em outras partes do corpo humano e ao processo de deterioração funcional destes sistemas com o envelhecimento.

Zumbido (tinnitus) é a sensação de ruído leve, moderado ou severo no ouvido, perto do ouvido ou à distância, em alguma outra parte da cabeça. Os ruídos podem ser de vários tipos (chiado, assobio, barulho de chuva, estalos etc.).

O zumbido não é uma doença em si, mas sintoma de alguma lesão ou desordem no sistema auditivo.Há mais de 200 doenças relatadas que podem causar o zumbido e é fundamental saber identificar as causas de cada caso. Primeiro ataca-se as causas do problema. Nos casos em que é provocado por colesterol alto ou excesso de cafeína no organismo, por exemplo, a eliminação da origem, em geral, resolve a questão. Mas quando as causas são tratadas e o zumbido persiste, pode indicar uma lesão definitiva nos órgãos internos responsáveis pela audição e o problema deve ser tratado mais diretamente.

A perda auditiva (surdez, hipoacusia, disacusia etc.), que pode acompanhar o zumbido é relatada pelo paciente como diminuição leve, moderada ou severa de sua capacidade de ouvir e pode estar associada a dificuldade para entender o que se fala, intolerância a sons, pressão no ouvido, distorção da sensação sonora ou déficit de atenção.

Tanto a perda auditiva como o zumbido podem ser uni ou bilaterais. Estes sintomas são decorrentes de afecções da orelha externa, orelha média, labirinto ou ramo coclear do VIII nervo (sistema auditivo periférico) ou de localização central (núcleos, vias e inter-relações no sistema nervoso central).

Diagnóstico

Os pacientes com perda auditiva, zumbido, tonturas e manifestações associadas devem ser, obrigatoriamente, submetidos a testes para a avaliação da audição e do equilíbrio corporal. A seleção dos testes a serem realizados depende da história clínica dos doentes.

A avaliação tem o objetivo de confirmar ou informar a lesão auditiva e/ou vestibular, localizar o lado lesado, definir se a lesão é periférica, central ou mista, caracterizar o tipo e a intensidade da lesão auditiva e/ou vestibular, auxiliar na identificação do agente etiológico, estabelecer o prognóstico e acompanhar a evolução com o tratamento.

Avaliação audiológica

A audiometria e a imitanciometria são os testes audiológicos básicos que formam o perfil audiológico, primeiro procedimento para a avaliação clínica das alterações da audição.

A avaliação da audição é subjetiva: o paciente informa se está ouvindo ou não os estímulos acústicos em diversas intensidades, nas freqüências de 250 a 8.000 Hz (por via área) e de 500 a 4.000 Hz (por via óssea).

1. A audiometria analisa quantitativamente o que o paciente escuta, o que ele entende do que se fala e detecta alterações auditivas correspondentes a problemas do ouvido externo e/ou médio (perdas auditivas condutivas), do ouvido interno, do VIII nervo e das vias auditivas (perdas neurossensoriais). Quando problemas do ouvido externo e/ou médio estão presentes simultaneamente com disfunções do ouvido interno, temos uma perda mista. A intensidade leve, moderada, severa ou profunda pode ser caracterizada em cada ouvido isoladamente. A audiometria inclui testes de reconhecimento de fala (discriminação vocal), limiar de reconhecimento de fala (SRT) e limiar de detecção de voz (LDV).

O tipo de perda auditiva mais comum em pacientes idosos é o neurossensorial, por lesão do ouvido interno ou do nervo coclear.

2. A imitanciometria ou impedanciometria avalia as condições da orelha média e da tuba auditiva à timpanometria na ausência de perfuração da membrana timpânica, os reflexos do músculo estapédio ipsi e contralaterais, que, quando precoces, sugerem afecção coclear e a fadiga do reflexo estapédico, que indica lesão retrococlear. As alterações à imitanciometria também são freqüentes em idosos.

3. Testes audiométricos avançados- Alterações dos testes audiométricos avançados são mais freqüentes em pacientes idosos do que em qualquer outra faixa etária. Constituem testes audiométricos avançados, a audiometria de altas frequências, as otoemissões acústicas, a electrococleografia, a audiometria de tronco encefálico, os potenciais auditivos de média latência, os testes de processamento auditivo central e os potenciais cognitivos (P300).

4. Os potenciais cognitivos (P300) medem a velocidade de processamento cerebral, integrando a audição com outras atividades cerebrais. Permite a caracterização do grau de envelhecimento cerebral, acompanhar a evolução de diversos problemas clínicos de cunho geriátrico, neurológico, psiquiátrico e fonoaudiológico.

Orientação terapêutica

A adequada orientação terapêutica depende essencialmente da precisão do diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico. O tratamento etiológico, quando a causa é identificada, é fundamental, mas pode ser insuficiente para resolver o problema auditivo e/ou vestibular.

Na grande maioria dos casos é possível reconhecer um agente etiológico para a perda auditiva, o zumbido e/ou a tontura e, em muitos deles, é possível instituir uma terapêutica específica.

Diversos medicamentos, cirurgias, próteses auditivas, reabilitação auditiva, correção de erros alimentares e modificação de hábitos são opções para o tratamento em casos com zumbido e perda auditiva.

Os medicamentos normalmente utilizados atuam sobre os neurotransmissores, diminuindo a transmissão das informações nervosas. Eles fazem com que o indivíduo tenha uma menor percepção dos estímulos auditivos e assim perceba menos o zumbido. Entretanto, parte dos pacientes, que não é sensível aos medicamentos, necessita de um retreinamento auditivo ou habituação.

Terapias especializadas, chamadas “retreinamento” auditivo ou “habituação“, e o uso de medicamentos têm conseguido bons resultados contra o zumbido.

Habituação - Segundo especialistas, 80% das pessoas que têm zumbido não se atormentam com ele devido a um fenômeno natural chamado “habituação”: o estímulo sonoro é recebido, mas é bloqueado na entrada do cérebro. Isso acontece normalmente com todo mundo e é uma estratégia criada pelo organismo para não perder a concentração, em função dos ruídos indesejáveis. Os 20% dos pacientes que têm zumbido e se incomodam não viveram o processo natural de “habituação” e terão como tratamento uma “habituação” induzida. Esse tratamento, se inicia com uma orientação sobre o problema. “Esses pacientes precisam ser orientados porque o zumbido lhes traz muitos medos: o medo de que seja um tumor, que seja uma alucinação, que ele cause surdez ou vá aumentando até ele não agüentar mais”.

O retreinamento se baseia no princípio de que o indivíduo que tem zumbido deve evitar o silêncio. O paciente acopla um pequeno aparelho que se encaixa atrás da orelha, que fica emitindo um som em baixo volume (mais baixo do que o som do zumbido), monótono e constante, como um barulho de chuva, por exemplo. Esse aparelho estimula o processo de habituação, fazendo com que o zumbido vá sendo progressivamente barrado no cérebro. O tratamento leva 18 meses em média. Depois dele, o aparelho não é mais necessário e a percepção do zumbido é alterada.

Não podemos esquecer que o diagnóstico e o tratamento dos quadros clínicos de surdez, zumbido, tontura e sintomas associados freqüentemente requer uma equipe médica interdisciplinar, com a participação ativa de mais de um especialista em diferentes campos da medicina ou áreas afins: otorrinolaringologista ou otoneurologista, fonoaudiólogo, clínico geral ou geriatra, cardiologista, neurologista ou neurocirurgião, psicólogo ou psiquiatra, ortopedista, reumatologista, fisiatra etc. Assim, o Grupo de Apoio a Pessoas com Zumbido (GAPZ) foi criado para proporcionar a troca de experiências entre portadores de zumbido e para fornecer informações atualizadas aos participantes na forma de palestras.

Referências

Grupo de Apoio a Pessoas com Zumbido - GapzCampinas [on line]

Fundação Otorrinolaringologia [on line]

Ganança, M.M.; Caovilla, H.H.; Munhoz, M.S.; Silva, M.L.G.; Frazza, M.B.; Ganança, F.F., Ganança, C.F. - “Labirintites” no Idoso: Diagnóstico Laboratorial. Atualidades em Geriatria, 2(13): 8-10, 1997

Munhoz, M.S.L.; Silva. M.L.G.; Ganança, M.M.; Caovilla, H.H.; Frazza, M.B. - Perda Auditiva no Idoso. Parte I - Sinopse dos Principais Quadros Clínicos. Atualidades em Geriatria, 3(16): 20-4, 1998.

Dicionário

Alexia - Incapacidade das pessoas conseguir ler. Elas conseguem escrever, mesmo sem poder conferir o que escreveram. Pacientes com distúrbios menos graves (disléxicos) podem perder a capacidade de associar grafemas com fonemas realizando uma leitura com erros de pronúncia. Por exemplo, podem ler a palavra “menos” como “menus”. Outros cometem erros semânticos: ao ler “reflexo”, por exemplo, falam “espelho”.

A linguagem escrita é uma modalidade de comunicação criada e mantida em muitas sociedades, cuja base neurobiológica tem componentes inatos menos forte que a linguagem falada. As crianças aprendem a falar muito antes de escrever. Os distúrbios da linguagem escrita são as agrafias e alexias. As alexias e as agrafias podem resultar de lesões cerebrais.

 Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti

O delírio (Delirium), também conhecido como estado confusional agudo, ou síndrome cerebral orgânica, é uma das mais freqüentes emergências geriátricas, tanto nos hospitalizados, como os que dão entrada pelo pronto-socorro.

Estima-se que cerca de 10% dos pacientes acima de 64 anos que chegam aos serviços de urgência podem ter Delírio, e até 80% dos casos não são reconhecidos e diagnosticados. Muitas vezes sendo confundido com depressão, demência ou psicose.

O Delírio é caracterizado por um quadro agudo ou seja de início súbito, flutuante, secundário a uma doença cerebral primária ou a uma doença sistêmica. É caracterizado por uma disfunção mental global com distúrbio de consciência, principalmente redução da percepção do ambiente e incapacidade de manter a atenção.

Manifestações associadas incluem desorganização do ciclo sono – vigília, comprometimento da memória e da função intelectual, com atividade motora elevada ou reduzida.

O Delírio pode ser a única manifestação clínica de um infarto, pneumonia, septicemia, distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, por isso a importância do seu diagnóstico, da causa base, para efetuar um bom tratamento, com menos custos para a sociedade e principalmente para o paciente, diminuindo a taxa de morbimortalidade.

Os pacientes idosos com quadros de confusão mental agudo apresentam períodos mais longos de internação, além de declínio funcional e maior risco de institucionalização.

Referência:

Imagem - Dilirium Viktor Koen, 1997

Small AS, Mayeux R – Cap.1. Delirium e demência In Merritt – Tratado de Neurologia.

Rômulo LC – Delirium no paciente idoso. Psiquiatria na prática médica - UNIFESP

Kitner, D. Estado Confusional Agudo–Delirium, Kitner, In - Emergências em Clínica Médica, cap.14