Interpretação clínica

• Homem de 58 anos se apresenta com queixa de disfunçnao erétil nos últimos dosi meses. Sua parceira é a mesma há 30 anos. Ele esta sentindo perda da libido, dificuldade de chegar e manter consistentemente uma ereçnao. Continua a ter ereções noturnas involuntárias.
  Saber ser hipertenso há mais de 20 anos, tendo sido submetido a revascularização miocárdica há dois anos e meio, por sentir angina de esforço. Atulamente hemodinamicamente estável sob uso de inibidor da ECA e betabloqueador.
• Há 3 semanas havia consultado com seu médico urologista que constatou próstata levemente aumentada e PSA de 0,67, concentração de testosterona total de 320 ng/ml ( normal 300 a 1200 ng/ml). Demais testes hormonais, luteinizante e folículo estimulante normais.

Qual a possível causa da disfunção erétil do paciente?

A presenta das ereções noturnas fala a favor da integridade anatômica e sua capacidade de desenvolver ereções, aonde se descarta doença vascular periférica e neuropatia sacral. Portanto, causas centrais, como depressão e terapia com betabloqueador, são mais prováveis.

As medicações são uma das principais causas de disfunção erétil e devemser reavaliadas antes de se abordar outras etiologias. Certamente, a cardioproteção deve ser equilibrada com vida saudável, sobretudo a funçnao sexual. As cardiopatias são fontes potenciais de depressão nos pacientes, onde os apoios psicológicos são fundamentais, sobre tudo nos pacientes que necessitaram de intervenções cirúrgicas.

A redução da testosterona poderia congtribuir para a diminuição da tumescência peniana e para a diminuição da libido, e ainda seria consistente com ereções noturnas ocasionais. Um nível de 320 ng/ml de testosterona é compatível com função testicular normal. Neste paciente não existe indicação da reposição de testosterona, pois seus níveis estão normais, mesmo perto do limite inferior. O excesso de testosterona pode causar policitemia, que pode piorar a doença cardiovascular que o paciente apresenta.

O aconselhamento sexual é extremamente útil para esse paciente.

Referência:

Morley JE, KaiserFE - Impotente the internist’s approach to diagnosis and treatment. Adv Intern Med. 1993;38:151-168.

Interpretação clínica

• Homem de 55 anos foi trazido ao pronto socorro com quadro agudo de dor intensa periumbilical, náuseas, vômitos alimentares abundantes. Ele tem o diagnóstico de síndrome do anticorpo antifosfolipídio após episódios recorrentes de trombose venosa profunda e está utilizando anticoagulante oral (warfarina).
• A exame físico apresenta sensibilidade abdominal difusa à palpação, som timpânico a percussão abdominal, ruídos hidroaérios diminuídos, livedo reticular nas pernas, sem sinal de Homan. Ausculta cardíaca de sopro de regurgitação mitral de 2+/6+ com irradiação para axila, demais parâmetros hemodinâmicos normais.
  
• Exames laboratoriais - hematócrito de 45%; contagem de leucócitos 13800/ml, com desvio para esquerda, Plaquetas de 110.000/ml. RNI 2,12.Exame radiológico de abdome mostrou íleo adinâmico.
  

Como entender o caso?

Este paciente apresenta sinais e sintomas de abdome agudo. Os vômitos intensos e o íleo paralítico podem sugerir, tanto síndrome obstrutiva como síndrome isquêmica intestinal. Sendo esta última, mais indicativa pois o paciente sofre da síndrome do anticorpo antifosfolípide, que ocasiona tromboembolísmo arterial ou venoso.

Isquemia mesentérica aguda - Isquemia mesentérica aguda é provocada por embolismo na artéria celíaca ou mesentérica superior causada por valvopatia mitral e/ou aórtica ou fibrilação atrial. Pacientes que apresentem um estado de baixo fluxo (Ex. desidratação) e hipercoagulabilidade podem sofrer isquemia mesentérica aguda por trombose arterial. Clinicamente, esses pacientes, como no caso, apresentam dor periumbilical súbita e grave, náuseas, vômitos, sensibilidade abdominal difusa à palpação, leucocitose e íleo adinâmico. O pronto reconhecimento desta doença é vital, porque o tratamento imediato é fundamental. Angiografia de urgência, seguida de trombólise ou cirurgia imediata, é a única forma de previnir o infarto mesentérico e a alta mortalidade associada.

A síndrome do anticorpo antifosfolipídio causa hipercoagulabilidade tanto venosa como arterial. A maioria dos eventos arteriais é composta de ataques isquêmicos transitórios e acidentes vasculares, geralmente causados por embolos e não por trombose in situ. Na sua maioria as causas dos embolos são vegetações valvulares, especialmente da valva mitral, que nesse caso, o sopro mitral sugere esta etiologia, que poderá ser confirmada por ecodopplercardiografia transesofágica.

Veja - Isquemia intestinal- Isquemia mesentérica

A contagem normal de plaquetas afasta outra causa de trombose  e embolia que é a trombocitemia primária ou essencial.

Referência:

Rosove MH, Brewer PM - Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombolic event in 70 patients. Ann Intern med. 1992;117:303-308.

Greenwald DA, Brandt LJ - Colonic ischemia. J Clin Gastroenterol. 1991;27:122-128.

Cappell MS - Instestinal (mesenteric) vasculopathy: ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol 1998;93:2231-2234.

Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmary R - Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery 1997;121:239-243.

Veja - Tromboembolismo venoso

Interpretação clínica

• Há três mese, uma senhora de 52 anos apresentou leve dor no flanco direito por várias horas associada à hematúria maciça. Desde então apresentou vários episódios de hematúria importante, sem dor. Não apresentou febre, calafrios, disúria ou perda de peso. Menopausa aos 47 anos.
  
• Ao exame físico, está corada, hidratada, afebril, leve obesidade e parâmetros hemodinâmicos  normais.
• Exames laboratoriais - creatinina sérica de 0,8 mg/dl, Urinálise com pH 4,5, hemoglobina 3+, sem proteinúria; 40 hemácias por campo, raros leucócitos, sem bacteriúria ou cristalúria.
• O médico que a atendeu fêz o diagnóstico de litíase renal, mas a radiografia simples de abdome foi  normal.
• TC sem contraste moutrou imagem brilhante de 1,5 cm na pelve renal direita com leve hidronefrose direita. A imagem abaixo ilusta a presença de urolitíase (cálculo renal) no rim direito (seta)
  

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Como entender o caso?

Os sintomas apresentados pela paciente sugerem urolitíase na pelve renal direita, tanto por cálculos de oxalato de cálcio como cálculo de ácido úrico. Porém, outras causa nefrológicas deve ser lembradas, como pielonefrite crônica, nefropatia analgésica e carcinoma de células transicionais da bexiga.

O cálculo de ácido úrico normalmente é radiotransparente (invisível) no  exame radiológico simples, mas é facilmente visível na TC, o que parece ser o caso. Já um cálculo de oxalato de cálcio, com 1,5 cm de tamanho, pode ser facilmente visualizado, no exame radiológico simples. O pH urinário muito ácido é característico de cálculo de ácido úrico. Por tanto, sempre tivermos a suspeita de urolítiase e não encontramos cálculos no exame radiológico simples, devemos recorrer ao exame de tomografia computadorizada da área renal e pélvica.

Referência:

Low RK, Stoller ML - Uric acid-related nephrolithiasis. Urol Clin North Am. 1997;24:135-148.

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

Pensamento

Pensei mas escapou-me as idéias.
Ensaiei gestos que se perderam,
Nasci e renasci várias vezes,
Senti vontade de rir, de chorar, de ir e de ficar.
Assim, prossegui…
Mentalizei o amanhã…
Esqueci de viver o hoje, “o agora”
Não vivi e envelheci.
Tempo que se foi,
Ora! Foi sem demora…

Dicionário

Hemossedimentação

Velocidade de hemossedimentação - a velocidade de hemossedimentação (VHS) é verificada através da queda ou sedimentação de hemáceas numa coluna de líquido (sangue diluído). A VHS diminui se há atrito ou repulsão entre os resíduos negativos do ácido siálico da superfície das hemáceas. Enquanto estas cargas persitem, as células se repelem e permanecem em suspensão. Uma vez neutralizadas as hemáceas se juntam e se precipitam.

A VHS aumenta com a idade em pessoas normais. As fórmulas geralmente aceitas para determinar um VHS aproximadamente “normal” são: nos homens idade/2 e nas mulheres (idade+10)/2.

Em pessoas saudáveis, o primeiro passo deve ser repetir o exame; muitas vezes o resultado do teste repetivo é normal. Se o teste repetido também for alterado, pode haver uma doença subjacente. Quando maior for o valor da VHS, maior a chance de uma doença em fase aguda.

Fase aguda das inflamações - Mediadores inflamatórios, especialmente a interleucina e o fator de necrose tumoral (FNT) fazem com que os hepatócitos produzam proteínas que se sabe serem reagentes de fase aguda, tais como fibrinogênio, proteína C-reatina, amilóide A, haptoglobina, complemento e ceruloplasmina. O fibrinogênio é muito eficiente em neutralizar as cargas de ácido siálico das hemáceas, deixando a VHS elevada. Muitas proteínas do mieloma têm a mesma característica do fibrinogênio.

A VHS reflete a atividade da doença. Quando está alta significa que a doença está ativa, quando normal, que a doença está sob controle.

Valor normal da VHS primeira hora - mulheres até 8 mm ; homens até 10 mm -VHS segunda hora - mulheres até 25 mm; homens até 20 mm.